患者・家族と医療者の視点から医療事故後の適切な対応を考える(2)－消毒薬誤注入事故事例の分析－

医療の質・安全学会　第3回学術集会、241

中原るり子、山内桂子、佐々木久美子、田口智恵美、杉本こずえ、河合桃代



消毒薬取違え事故後の対応について、病院の報告書と家族の視点の書籍より認識のずれの要因を探ることを調査目的とした。事故前後の「時系列事象関連図（河野2004）」、「背後要因関連図（河野2004）」を作成し、患者･家族と医療者の認識に着目した。病院の報告書では、当時の日本の病院が慣習的に行っていたものと考えられたが、家族の書籍では尊厳を損ない遺族の原因究明の望みに反する対応と捉えられていた。